Вот уже 80 лет «скорая медицинская помощь» города Кемерово работает в режиме надежности и бесперебойности, первая встречается с экстренными состояниями пациентов, из года в год, круглосуточно, бригады выезжают на вызовы. «Скорая медицинская помощь» является кузницей кадров кузбасского здравоохранения, сотни врачей области начинали свой трудовой путь именно на «скорой».

С 01 января 2013 года «скорая помощь» не только города Кемерово, но и всей Российской Федерации, вступила в новый период своего экономического развития. До этого момента мы только слышали о страховой медицине, о страховых медицинских организациях, о больших суммах накладываемых ими штрафов в отношении медицинских организаций. Скорая медицинская помощь страны оказалась в рамках базовой программы ОМС. Теперь финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиционной) скорой медицинской помощи), осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Чтобы понять новый принцип финансирования, необходимо обратиться к Федеральному Закону РФ от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Переход в ОМС системы скорой медицинской помощи способствует обеспечению за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС, соблюдению государственных гарантий  прав застрахованных лиц.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ ОМС, осуществляется Территориальными фондами ОМС (ТФ ОМС) и страховыми медицинскими организациями (СМО), в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Порядок контроля оказания медицинской помощи установлен Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Цель данного Порядка – регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание  и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

Услуги, оказанные застрахованным по ОМС лицам, подлежат медико-экономическому контролю (МЭК), медико-экономической экспертизе (МЭЭ), а также экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико-экономический контроль (МЭК) – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФ ОМС или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Новые экономические условия работы вызывают недовольство медицинского персонала, в связи с увеличением объема заполнения медицинской документации, правильной адекватной оценкой работы и позволяет сократить количество выявленных нарушений, что в конечном итоге, формирует имидж организации.

От всей души поздравляю всех коллег, причастных к «скорой медицинской помощи», бывших и действующих, с 80-ти летним юбилеем!

Желаю сохранить крепость духа, укрепить здоровье, закалить терпимость, преумножить профессиональные навыки!

Мир, здоровье, счастье и благополучие Вам и Вашим семьям!

Заместитель главного врача по контролю качества оказания СМП

Цыганцев Е.А.

​